Запоры у детей раннего возраста
Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Н.Е.Малова
Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва
З
апоры представляют важную медико-социальную проблему среди детей разных возрастных групп. Они ухудшают качество жизни ребенка, отрицательно сказываются на росте и развитии детского организма. Толстая кишка обеспечивает эвакуаторно-резервуарную функцию в организме человека. При нарушении этой функции кишечника возникает запор (constipation, obstipacio – скопление) – состояние, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематическим недостаточным опорожнением кишечника.
Точной статистики запоров нет. Это связано с тем, что родители жалуются на запор лишь в том случае, если у ребенка возникают какие-либо осложнения, так как не всегда имеют представление о нормальной частоте стула у детей. Кроме того, и у педиатров отсутствуют единые критерии оценки о нормальной частоте стула у детей, которая зависит от возраста ребенка, а также характера вскармливания. Существуют данные, что запоры наблюдаются у 10–25% детского населения и выявляются в три раза чаще у детей дошкольного возраста [1]. По данным социологического опроса, 16–32% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам [2]. Результаты нашего опроса детских гастроэнтерологов показали, что частота запоров может достигать 70% и выше. По данным Американской академии педиатрии, у 95% детей с запорами не выявляется органическая патология. В то же время среди детей с тяжелой задержкой психомоторного развития и детей с детским церебральным параличом запоры отмечаются соответственно у 50 и 74% пациентов [3].
У новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (до 6 раз в сутки). Постепенно с возрастом кратность стула уменьшается, и к периоду введения прикорма (4–6 мес) дефекация осуществляется не более 2 раз в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула составляет 1 раз в сутки [3]. По данным L.Weaver, G.Ewing (1988 г.), 93% детей в возрасте от 2 до 20 нед (1/2 на грудном вскармливании и 1/2 на искусственном вскармливании) имели частоту стула от 1 до 7 раз в сутки. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имели большую частоту стула, но к 16-й неделе стул отмечался не более 2 раз в сутки [4].
У здоровых детей первого года жизни стул должен быть кашицеобразной консистенции, появление плотного или фрагментированного кала является признаком склонности к запорам.
Критерием хронического запора у детей является стойкое, продолжающееся более 3 мес, урежение ритма дефекации (менее чем 6 раз за неделю для детей до 3-летнего возраста и менее 3 раз в неделю для детей старше 3 лет), сопровождающееся затруднением самого акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула [1]. Кроме того, запором считают те случаи, если у ребенка отмечается болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота стула соответствует возрастной норме [5]. Следует отметить, что при ежедневной дефекации наличие натуживания, чувства неполного опорожнения, изменение характера стула (“овечий кал”, большой диаметр калового цилиндра) также свидетельствует о хроническом запоре.
Факторы риска развития запоров у детей разнообразны, но для каждого ребенка они индивидуальны. В качестве предрасполагающего фактора важное значение имеет отягощенный семейный анамнез. По данным И.Э.Алиевой [6], запоры встречаются у 52% детей, родители которых страдают хроническими запорами. Проведенные нами исследования и данные литературы свидетельствуют о различных факторах риска и причинах запоров у детей раннего и старшего возраста (табл. 1).
Наиболее частой причиной хронического запора у детей раннего возраста являются функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений стенки кишечника. В формировании запоров у детей раннего возраста особое значение имеет гипоксическое и травматическое поражение центральной нервной системы, особенно с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома. Особого внимания заслуживают психоэмоциональные и неврогенные нарушения, обусловленные дисфункцией центральной и вегетативной нервной системы, приводящие к нарушению гуморальных систем (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.), регулирующих моторику кишечника [7]. Имеют значение внутриутробные инфекции, морфофункциональная незрелость новорожденного, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов (табл. 2).
Существенную роль в развитии функциональных запоров у детей дошкольного возраста играют нарушения акта дефекации вследствие угнетения или отсутствия выработки рефлекса на дефекацию (условнорефлекторные, психогенные запоры). Данный вид запоров нередко отмечается у стеснительных детей в период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад, школа). Подавление рефлекса на дефекацию приводит к уплотнению каловых масс, травматизации слизистой оболочки прямой кишки, развитию реактивного воспаления (проктит, проктосигмоидит), болезненности при дефекации, возникает “боязнь горшка”, усугубляются невротические нарушения.
Многие авторы выделяют так называемые ятрогенные запоры, возникающие на фоне длительного приема лекарственных препаратов (антацидов, спазмолитиков, противосудорожных препаратов (типа фенобарбитала), диуретиков, психотропных средств, антибиотиков и др.), назначения механически и термически щадящих диет.
Нередко запоры наблюдаются после перенесенной кишечной инфекции за счет повреждения интрамуральных ганглиев и на фоне кишечного дисбактериоза в результате уменьшения количества нормальной кишечной флоры, продуцирующей молочную кислоту, которая стимулирует моторику кишечника.
L.Weaver и соавт. показали, что дефицит L-карнитина может способствовать развитию запоров у детей [4]. Исследователи наблюдали младенцев с задержкой физического развития и мышечной гипотонией, находящихся на искусственном вскармливании соевой смесью с пониженным содержанием L-карнитина. У всех детей отмечались функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде срыгиваний и запоров. У них обнаружено снижение уровня L-карнитина сыворотки крови (около 9,9 ммоль/л). Пищеводная манометрия выявила у младенцев снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. После введения L-карнитина в рацион питания и повышения его уровня до 37,2 ммоль/л симптомы функциональных нарушений исчезли, нормализовались показатели пищеводной манометрии [8]. Коррекция карнитиновой недостаточности с помощью молочных смесей, обогащенных L-карнитином, назначения препаратов L-карнитина может ликвидировать его дефицит, усилить мышечный тонус.
Запоры могут носить ложный характер (псевдозапор). Они появляются у детей, находящихся на грудном вскармливании, когда стула нет в результате того, что младенцы получают недостаточное количество грудного молока вследствие гипогалактии у матери, наличия дефектов полости рта, вялого сосания, срыгивания. Преходящий (временный) запор у детей раннего возраста может отмечаться в период лихорадки при обезвоживании организма и уплотнении каловых масс. Он может быть связан с избыточным поступлением солей кальция с пищей, а также с гипервитаминозом витамина D.
Кроме функциональных запоров их причиной у детей может являться также аномалия развития толстой и прямой кишки – болезнь Гиршспрунга, долихосигма, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки и другие.
На наш взгляд, удобной в педиатрической практике является классификация, которая делит запоры на органические и функциональные (табл, 3). При подозрении на органическую причину запоров (болезнь Гиршспрунга, долихосигма и др.) необходимо как можно раньше провести специальные обследования ребенка для определения рациональной тактики его лечения хирургического или терапевтического. При органических причинах запор является симптомом основного заболевания. В том случае если при обследовании исключены органическое поражение кишечника и запор не является проявлением другого заболевания, говорят о функциональном запоре. У детей раннего возраста запоры, как правило, носят функциональный характер.
Хронические запоры возникают вследствие нарушения физиологических механизмов, обеспечивающих нормальную деятельность ЖКТ, его моторную активность. Ежедневно в толстую кишку поступает содержимое, которое проходит окончательную переработку (всасывается до 99% воды, происходит ионный обмен, метаболизм желчных кислот и витаминов), после чего отработанный материал транспортируется в нисходящую ободочную кишку, где хранится до начала эвакуации [9]. Специфический транспортный механизм толстой кишки, находящийся под миогенным и нейрогормональным контролем, обеспечивает функции накопления, перемешивания и продвижения. Электрическая активность толстого кишечника отличается от тонкокишечной более низкой и вариабельной амплитудой медленных волн мышечных сокращений. J.D.Huizinga и соавт. показали, что прием пищи повышает, а сон снижает моторную активность толстой кишки [10].
Описано 4 типа сокращений, обусловливающих передвижение каловых масс по кишечнику [11, 12]:
• сегментирующие движения с частотой более 12 в минуту (локальные сокращения, перемешивающие каловые массы, но не влияющие на продвижение кала);
• антиперистальтические сокращения, способствующие перемешиванию содержимого кишечника;
• перистальтические сокращения, осуществляющие непосредственно продвижение кала;
• массосокращения возникают 3–4 раза в сутки и обеспечивают процесс эвакуации кала.
Начало приема пищи является наиболее сильным стимулирующим фактором моторной деятельности толстого кишечника. Интенсивность раздражения зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в просвете толстой кишки, что определяется характером съеденной пищи [13].
Дефекация является сложным актом, обусловленным взаимодействием центральной нервной, автономной и эндокринной систем организма. У новорожденных и грудных детей влияние коры головного мозга на дефекацию отсутствует, она осуществляется при расслаблении внутреннего анального сфинктера. У детей более старшего возраста в акте дефекации принимает участие кора головного мозга, а также вегетативная нервная система, группа мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, мышцы тазового дна, прямая кишка.
Нарушение вышеуказанных функций может вести к задержке дефекации, а также непроизвольному отхождению кала (энкопрезу) [9].
Затруднения передвижения кала по кишечнику возникают в связи с:
• ослаблением перистальтических и массосокращений;
• усилением сегментирующих и антиперистальтических сокращений;
• преобладанием сегментирующих влияний, что приводит к появлению фрагментированного стула с абдоминальным синдромом;
• гипер- и гипомоторными нарушениями перистальтики, которые могут быть изолированными или сочетаться с нарушениями дефекации и рецепторной чувствительности кишечника;
• слабостью внутрибрюшного давления.
Существенную роль в регуляции моторики толстого кишечника играют гормоны ЖКТ, которые взаимодействуют с клетками-мишенями, а также с нервными окончаниями и гладкомышечными клетками: вазоинтестинальный пептид, мотилин, субстанция Р, серотонин, гистамин, глюкагон. В настоящее время обсуждается вопрос о взаимосвязи между концентрацией перечисленных веществ в слизистой оболочке толстого кишечника и ее моторной функцией [10].
Ряд исследователей отмечают, что важную роль в развитии запоров играет отсутствие непрерывности соединительнотканных структур, что приводит к снижению частоты и силы сокращений стенки кишки с развитием мегаколона при отсутствии нарушений ее вегетативной иннервации [1].
Клиническая картина запоров у детей имеет ряд особенностей. Выделяют две группы клинических проявлений запоров: кишечные (местные) и внекишечные (общие), (табл. 4).
Наиболее часто из кишечных проявлений запоров у детей раннего возраста встречаются урежение стула, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение характера стула (твердый, фрагментированный, большой диаметр калового цилиндра). Появление абдоминального синдрома у ребенка с запорами требует дифференциального подхода. Как правило, при запорах боли в животе носят приступообразный, ноющий характер, локализуются в левой половине живота по ходу проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, купируются после акта дефекации.
Длительная задержка кишечного содержимого при хронических запорах способствует развитию общих, кологенных и проктогенных осложнений.
Следует отметить, что длительное отсутствие стула может сопровождаться болями в области заднего прохода вследствие давления фекалий на сакральные нервные корешки. Боли при дефекации требуют исключения трещины анального канала, реактивного воспаления кишки (проктит, проктосигмоидит). У детей раннего возраста болезненная дефекация приводит к появлению страхов перед актом дефекации.
По данным различных авторов, у 68–80% детей с хроническими запорами встречается синдром эндогенной интоксикации, обусловленный процессами гниения в кишечнике, образованием при этом токсинов и органических кислот (индол, скатол и др.) [13].
При клиническом осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, тургор тканей, состояние языка, форму и размер живота. При пальпации кишечника могут отмечаться болезненность, наличие спазмированных участков, “каловых камней” в сигмовидной кишке. Обязательным у детей с запорами является осмотр аноректальной области, проведение ректального пальцевого исследования, при котором оценивается диаметр прямой кишки, наличие кала в ампуле прямой кишки, определяются тонус наружного сфинктера и его сила.
Обследование детей с запорами должно быть комплексным. Схема обследования больных с хроническими запорами представлена на рис. 1.
Таблица 1. Факторы риска развития запоров у детей
Дети раннего возраста
Дети старшего возраста
Неправильный режим питания кормящей матери
Перинатальная энцефалопатия гипоксического или травматического генеза
Мышечная гипотония
Рахит
Рахитоподобные заболевания
Явный или латентный дефицит железа
Недостаточный питьевой режим при искусственном вскармливании
“Быстрый” переход на искусственное вскармливание
Вскармливание детей первых месяцев жизни молочной смесью
с высоким содержанием железа (до 12 мг на 1 л молочной смеси)
Быстрый переход с одной смеси на другую
Дисбиоз кишечника
Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (непереносимость
белка коровьего
молока, сои, глютена и др.)
Транзиторный или врожденный гипотиреоз
Особенности питания (рафинированная пища, увеличение белка,
жира, избыток кальция, однообразное питание, сухоедение)
Длительное употребление щадящей пищи в малом объеме
Гиподинамия
Эмоциональные перегрузки
Вегетативная дисфункция
Гастрит с повышенной секрецией
Антральный гастрит
Дисфункция билиарного тракта
Желчнокаменная болезнь
Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии
Дисбиоз кишечника
Эндокринопатии
Длительный прием лекарственных препаратов
(противосудорожных, антацидов, нейролептиков, сорбентов,
спазмолитиков, вяжущих и др.)
Таблица 2. Классификация запоров у детей (А.И.Ленюшкин, 1999)
По течению
острые хронические (более 3 мес)
По этиологии
• алиментарные (рафинированная пища, увеличение белка, жира, избыток кальция, однообразное питание, сухоедение)
• гиподинамические
• органические (аганглиоз, гипоганглиоз, дисплазия мышечного слоя, висцероптоз)
• метаболические (водно-электролитные нарушения: гипокалиемия, дефицит витаминов группы В,
гиперкальциемия, дегитратация)
• лекарственные (антациды, диуретики, противосудорожные препараты, антидепрессанты, опиаты,
нейролептики, спазмолитики, вяжущие)
• вторичные (симптоматические) при заболеваниях:
– эндокринных (гипотиреоз, гигантизм, несахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия)
– инфекционных (после перенесенной ОКИ)
– воспалительных (болезнь Крона, хронический энтерит, НЯК)
– органов пищеварения (дисбиоз кишечника, гастрит с повышенной секрецией, антральный гастрит)
– мочевыделительной системы (ХПН)
• психогенный
• неврогенный: дискинетический (дискинезия на фоне резидуально-органического поражения ЦНС);
привычный (подавление позывов на дефекацию, недостаток гигиенических навыков)
По топографии
• кологенные
• проктогенные (трещина ануса, стриктуры ануса, аноректальный стеноз, проктосигмоидит, геморрой, болезнь Гиршспрунга)
По характеру двигательных нарушений
• гипомоторные (атонические)
• гипермоторные (спастические
)
• смешанные
Таблица 3. Классификация запоров
Острые
Хронические
• Кишечная колика
• Недостаточность анального сфинктера и выпадение слизистой оболочки прямой кишки
• Копростаз
>font>
• Копролиты
>font>
• Трещины прямой кишки
>font>
• Пролежни кишечной стенки
• Анальные трещины
• Кишечное кровотечение
• Сфинктерит
• Функциональная кишечная
• Прокталгии
непроходимость
• Проктит, проктосигмоидит
• Симптоматический мегаколон
• Энкопрез
• Механическая кишечная непроходимость
• Дисхезия
>font>
• Расширение вен прямой
• Имитация дивертикулеза (спастический запор)
кишки
>font>
• Ишемия, дистрофия прямой кишки
Таблица 4. Клинические проявления хронических запоров
Кишечные проявления
Внекишечные проявления
• Урежение стула
• Общая слабость
• Отсутствие самостоятельного стула
• Быстрая утомляемость
>font>
• Снижение эмоционального тонуса
• Чувство неполного
>font>
опорожнения кишечника
• Снижение аппетита
• Изменение характера стула
• Головная боль, головокружение
(твердый, фрагментированный,
• Тошнота
большой диаметр калового
• Отрыжка
цилиндра)
• Обложенность языка
• Боль в животе
(“географический язык”)
• Метеоризм
• Неприятный вкус во рту
• Вздутие живота
• Изменение кожи (сухость,
• Энкопрез
шелушение, заеды)
• Примесь крови в стуле
• Сердцебиение
• Болезненная дефекация
• Боли в области сердца
• Тенезмы
• Субфебрильная температура
• Пародоксальные поносы
Рис. 1. Обследование детей с хроническими запорами
Рис. 2. Программа лечения функциональных запоров у ребенка при естественном вскармливании.
Таблица 5. Содержание пищевых волокон (в граммах) в продуктах
Вид продукта
Пищевые волокна, г
1 чашка изюма
7,9
1 яблоко
3,7
1 апельсин
5,1
1 банан
2,8
1 кусок белого хлеба
2,0
1/4 пакета попкорна
2,2
1 тарелка геркулеса
4,0
1 чашка риса
0,3–0,6
Таблица 6. Продукты, влияющие на моторику кишечника
Пищевые вещества, задерживающие опорожнение кишечника
Пищевые вещества, стимулирующие опорожнение кишечника
– Вяжущие (гранаты, груша, айва, черника)
– Продукты, содержащие органические кислоты (кислое молоко,
– Белый хлеб, сдоба
соки, черный хлеб, кислые фрукты)
– Какао, шоколад
– Сахаристые вещества (сахар, мед)
– Икра
– Соленые блюда
– Блюда в протертом виде
– Продукты, содержащие углекислоту (минеральные воды)
– Танин
– Жиры
– Пища в протертом виде
– Холодные продукты
– Манная и рисовая каша
– Белые вина
– Слизистые супы
– Продукты, богатые растительными оболочками
– Кисели
– Теплые и горячие блюда
Лечение запоров
Лечение запоров зависит от этиологии, характера нарушения моторики толстого кишечника, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 3–5]. Основной целью лечения запоров у детей является восстановление консистенции кишечного содержимого и скорости транзита его по толстой кишке [15].
Существуют разные подходы к лечению запоров у детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании. К сожалению, существуют неоправданные рекомендации педиатров, когда детям, находящимся на естественном вскармливании, при достаточном количестве молока у матери с целью коррекции запора вместо грудного молока назначают кисломолочные смеси, а также специальные смеси, содержащие пищевые волокна.
Никакая современная смесь не может заменить материнское молоко! Врач обязан помочь ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, страдающему запорами функционального происхождения, не прибегая к искусственным смесям.
Программа лечения функциональных запоров у детей, находящихся на искусственном вскармливании, предусматривает:
1. Выполнение основных мероприятий для детей на грудном вскармливании (рис. 2).
2. Кроме того, для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, целесообразно использовать специальные лечебные смеси, содержащие пищевые волокна или пребиотик лактулозу или адаптированные кисломолочные смеси [16]. В настоящее время на российском рынке зарегистрированы специализированные смеси, используемые при запорах, которые можно разделить на 4 вида в зависимости от представленного в них вида дополнительного компонента.
Лечебные смеси для детей с запорами
•
Смеси с клейковиной бобов рожкового дерева (“Фрисовом” – 0,6%);
Клейковина рожкового дерева относится к группе пищевых волокон – растворимых углеводов – полисахаридов. Попадая в ЖКТ ребенка, она не расщепляется пищеварительными ферментами, что обеспечивает ее действие на протяжении всего ЖКТ. В толстом кишечнике лакто- и бифидофлора заселяет эти волокна и использует их в качестве пищевого субстрата. В процессе бактериального гидролиза клейковины образуются вода и короткоцепочечные жирные кислоты, оказывающие, с одной стороны, мягкое послабляющее действие и, с другой стороны, являющиеся источником энергии для колоноцитов. Клейковина сорбирует воду, в связи с чем повышаются вязкость и объем кишечного содержимого, а разрыхленный химус механически стимулирует перистальтику кишечника. Многочисленные клинические исследования показали, что у 88% детей на фоне смеси “Фрисовом” нормализовался стул, у 77% – купировались колики. При необходимости уменьшить количество пищевых волокон в суточном рационе ребенка смесь “Фрисовом” можно сочетать со смесью “Фрисолак” [17]. Для получения желаемого эффекта необходимо смесь разводить горячей водой (температура 75–80°С).
•
Смесь, содержащая лактулозу (“Семпер Бифидус”)
Данная формула обладает бифидогенным эффектом за счет содержания лактулозы. Лактулоза в неизмененном виде доходит до толстого кишечника, являясь специфическим субстратом для роста и развития бифидобактерий и лактобактерий, что приводит к подкислению среды в просвете кишечника. Лактулоза повышает осмотическое давление в кишечнике, в результате чего достигается мягкий послабляющий эффект. По данным И. Я. Коня, при использовании смеси “Семпер Бифидус” положительный эффект достигнут у 100% детей со склонностью к запорам и у 82% детей с функциональными запорами [18]. Исследования, проведенные M.Heijl, J.Kamper, F.Ebbsen и соавт. (1994 г.), показали дозозависимый эффект смеси, содержащей лакто-лактулозу. Отмечено, что в 1-й день у 7% детей на фоне смеси, содержащей 2 г лакто-лактулозы в 100 г продукта, был самостоятельный стул; у 11% – на фоне 4 г лакто-лактулозы в 100 г смеси и у 14% – на фоне 7 г лакто-лактулозы в 100 г смеси; на 3-й день кормления смесью – у 42, 58, 64% соответственно; на 6-й день – у 81, 84 и 85% детей соответственно и на 12-й день – у 91, 92 и 91% младенцев [18].
Смеси для профилактики запоров у детей
• Смеси, обогащенные олигосахаридами (“Мамекс плюс 1,2”; “Нутрилон Омнео”; “Нутрилон 1,2”)
В отличие от других смесей “Нутрилон Омнео” обладает пребиотическим эффектом благодаря добавлению олигосахаридов. Белковый компонент смеси частично гидролизован, что обеспечивает более легкое его усвоение, устранение кишечных колик и запоров. Жировой компонент, обогащенный пальмитиновой кислотой, способствует повышению абсорбции короткоцепочечных жирных кислот. В связи с этим лучше используется энергия, повышается абсорбция кальция, улучшается минерализация костей, появляется более мягкий стул. Присутствие олигосахаридов в смесях “Нутрилон 1,2”, “Мамекс плюс 1,2” способствует профилактике запоров у детей.
• Смеси, содержащие пробиотики (“Агуша-1” и “Агуша-2 кисломолочная”; “Лактофидус”; “НАН кисломолочный”).
Многочисленными исследованиями доказано, что смеси, содержащие пробиотики, способствуют нормализации рН кишечного содержимого, появлению регулярного и мягкого по консистенции стула. Так, J.Saavedra и соавт. (1998 г.) показали, что вскармливание в течение 24 дней детей первого полугодия жизни со склонностью к запорам смесью, содержащей бифидобактерии Bb12 в комбинации с термофильным стрептококком (
S. thermophilus), способствует нормализации стула (регулярный, мягкой консистенции), по сравнению с детьми, получающими обычную формулу (p<0,0001) [19].
• Молочные смеси с преобладанием казеина (“казеиновые” формулы) – “Симилак”, “Нестожен”. Использование лечебных смесей у детей, страдающих функциональными запорами, способствует образованию рыхлого химуса, повышаются вязкость и объем каловых масс, улучшаются перистальтика и рост нормальной микрофлоры кишечника.
Выработка условного рефлекса на дефекацию является чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей. К сожалению, иногда длительное нахождение ребенка раннего возраста в подгузниках приводит к тому, что ребенок привыкает очищать кишечник стоя или лежа, в подгузники. Восстановление регулярности акта дефекации возможно при настойчивом выполнении ряда мер.
1. Утром, натощак, выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает мощное влияние на моторную функцию кишечника. Мягкий слабительный эффект достигается при назначении минеральной воды “Донат Mg” из расчета 3–5 мл/кг массы в сутки на прием. Курс лечения не менее 3–4 нед. Минеральную воду “Донат Mg” можно назначать с 3-летнего возраста. Минеральная вода “Донат Mg” из Словении является единственной минеральной водой, содержащей 1060 мг магния в 1 л воды. Большое количество магния оказывает послабляющий эффект, улучшает нервно-мышечную передачу в мускулатуре кишечника.
2. Завтрак (через 20–30 мин после приема минеральной воды).
3. Для преодоления “боязни горшка” можно воспользоваться холодной свечой (глицериновой, новокаиновой, папавериновой), которую вставляют в анус за 15–20 мин до посещения туалета.
4. Регулярное посещение туалета в одно и то же время желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание на то, что ребенок в туалете должен опираться на ножки, держать спинку прямо.
При спастическом запоре у детей раннего возраста используются спазмолитики не более 3–5 дней (риабал, но-шпа, папаверин), контактное тепло, теплые ванны, свечи, которые оказывают болеутоляющий, спазмолитический, противовоспалительный эффект; свечи с папаверином, новокаином.
При гипомоторной дискинезии толстого кишечника назначаются витамины группы В (В1, В6), ноотропы, прокинетики (координакс, дебридат).
Основные рекомендации при лечении запоров у детей старшего возраста заключаются в следующем [12].
• Выработка акта на дефекацию
• Высокая физическая активность
• Употребление пищи, богатой растительными волокнами
• Достаточное количество жидкости
Достаточный питьевой режим обеспечивает “мягкий” стул и безболезненную дефекацию, рекомендуется жидкости:
• при массе тела до 10 кг – 100 мл/сут;
• от 10 до 20 кг массы тела – 100 мл + 50 мл/кг массы (свыше 10 кг);
• при массе тела более 20 кг – 600 мл + 20 мл/кг массы (свыше 20 кг).
Введение в рацион ребенка пищевых волокон является важным компонентом лечения. Исследования показали, что количество пищевых волокон, принимаемых с пищей у детей, страдающих запорами, значительно ниже, чем у здоровых детей.
Пищевые волокна – сумма полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами ЖКТ человека. Слабительный эффект пшеничных отрубей впервые описал Гиппократ в 430 г. до н.э., а термин “пищевые (диетические) волокна” ввел E.Hipsley в 1995 г. [3].
Выделяют следующие виды пищевых волокон:
• растворимые – клейковина, ФОС, лактулоза (ферментируемая), пектин (не ферментируется);
• нерастворимые – пшеничные отруби, гемицеллюлоза, целлюлоза, легнин.
Содержание пищевых волокон (в граммах) в продуктах представлено в табл. 5.
Американская ассоциация диетологов рекомендует употреблять пищевые волокна взрослым до 20–35 г/сут, детям раннего возраста не более 5 г в день. Избыточное содержание пищевых волокон в рационе ребенка может вызывать нарушения их переваривания и плохую абсорбцию некоторых нутриентов – кальция, железа, цинка и т.д. [3]. M.Becker, R.Rosskamp (1987 г.) показали, что у 86% детей раннего возраста (средний возраст 23 мес), страдающих запорами, получающих прикорм, содержащий 4,2 г пшеничных отрубей, на 8-й день терапии отмечался регулярный стул, у 8 детей в возрасте от 4,5 до 9 мес отмечалось увеличение объема стула на 21,5% [8]. Исследование, проведенное G.Zoppi, Gobio-Casali и соавт. (1982 г.), показало, что после 6 мес диетической коррекции простого запора пшеничными отрубями у детей раннего возраста (возраст от 6 до 16 мес) нормализовалась моторика кишечника у всех детей, однако через месяц диетотерапии отмечалось снижение уровня Ca, P в крови, отмечалось преобладание в кишечнике протеолитической фекальной микрофлоры над сахаролитической. На основании полученных данных, авторы рекомендуют контролировать уровень кальция, фосфора, железа и других микроэлементов в сыворотке крови при назначении диетотерапии пшеничными отрубями с целью предупреждения развития рахита, анемии и других состояний [20].
При отсутствии эффекта от перечисленных выше мер целесообразно назначить прокинетики или лактулозу.
При назначении диетотерапии детям дошкольного возраста с запорами следует выбирать продукты, стимулирующие опорожнение кишечника, и ограничивать продукты, способствующие замедлению моторики кишечника. В табл. 6 представлены некоторые продукты, влияющие на моторику кишечника.
Медикаментозное лечение запоров необходимо назначать, учитывая механизм и причину развития запоров. Достаточно сложной проблемой при лечении запоров у детей является выбор слабительных препаратов. Назначая слабительные, необходимо помнить о возможных побочных эффектах этих препаратов, что ограничивает их применение у детей.
Относительно безопасным препаратом для лечения запоров у детей является лактулоза – не всасывающийся и не переваривающийся в тонкой кишке синтетический дисахарид. В неизмененной форме лактулоза попадает в толстую кишку, где служит основным источником энергии для кишечных бактерий, расщепляющих углеводы. Лактулоза обладает тропностью к лакто- и бифидобактериям. По данным клинических исследований, в течение 4 нед лечения лактулозой у 89% пациентов проявления запора полностью купировались. Отмечалось усиление роста бифидо- и лактобактерий и снижение дрожжеподобных грибов, лактозонегативных энтеробактерий, энтерококков [13]. В группе сравнения улучшения отмечены у 34% больных.
При спастическом запоре у детей раннего возраста используются спазмолитики не более 3–5 дней (реабал, дротаверин, папаверин), контактное тепло, теплые ванны, свечи с экстрактом красавки (болеутоляющий, спазмолитический, противовоспалительный эффект); свечи с папаверином, новокаином.
В настоящее время показано, что при использовании мебеверина, который вызывает расслабление спазмированной мукулатуры и предотвращает развитие гипотонии, может быть достигнута нормализация моторики кишечника. Мебеверин обладает определенной тропностью к мышечной ткани кишечника. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает двумя эффектами:
• антиспастическим эффектом, снижая проницаемость клеток гладкой мускулатуры кишечника для Na+, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки, нарушает вход кальция в клетку;
• непрямым образом уменьшает отток K+ из клеток, уменьшая гипотонию.
Исследователями показано, что прием мебеверина нормализует моторику кишечника, вызывая расслабление спазмированной мускулатуры и предотвращая развитие гипотонии, особенно у пациентов с запорами [21].
Ребенок с запорами требует наблюдения и проведения поддерживающей терапии на протяжении 6–24 мес. Выздоровление констатируется при наличии более 3 дефекаций в неделю, в остальных случаях лечение продолжают. По данным Американской академии педиатрии, комплексный подход к лечению запоров у детей позволяет отказаться от слабительных у 50% пациентов в течение года и у 20% – в течение 2 лет [3]. Своевременное лечение запоров у детей является надежной профилактикой патологии вышерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.
Литература
1. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской. М., 19
99; 272.
2. Weaver LT, Steiner H. The bowel habit of young children. Arch Dis Child 1984; 59: 649–52.
3. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997, p. 5 (4 references).
4. Weaver LT, Ewing G, Taylor LC. The bowel habit of milk-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7: 567–71.
5. Детская гастроэнтерология. Избранные главы. Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук. М., 2002; 499–530.
6. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей. Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1998; С. 5–6.
7. Voderholzer WA, Wiebecke B, Gerum M et al. Dysplasia of the submucous nerve plexus in slow-transit constipation of adults. Eur J Gastroenrerol Hepatol 2000; 12 (7): 755–9.
8. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S et al. Chilhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45:1160–8.
9. Капустин В.А., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей. Опыт альтернативного чтения. Алмата, 1994; 191.
10. Huzinga JD. Abnormal myogenic control activity in colonic smooth muscle from diverticular disease patients. Proceedings of the Smooth Muscle Function Symposium. Banff, 1986.
11. Цимбалова Е.Г., Потапова А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей. Вопросы современной педиатрии 2002; 1 (6): 56.
12. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. 2000; 71 с.
13. Королев Р.А., Ленюшкин А.И. О патогенезе хронического колостаза. Вопросы современной педиатрии 2003; 2 (2): 72–6.
14. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М., 1999; 366 с.
15. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2 (2): 65–70.
16. Самсыгина Г.А. Диетотерапия при дисфункциях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Лечащий врач 2001; 2: 54–8.
17. Unpablished internal report Friesland Nutrition. The effect of Frisovom in vomiting, constipated and colicy infants: fieldest.
18. Zoppi G, Gobio-Casali et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1982; 1 (1): 91–5.
19. Бельмер С.В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы. Детский доктор 2001; 1: 46–8.
20. Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В., Ефимов Б.А., Конь И.Я. Клиническая эффективность применения смеси “Сэмпер Бифидус” у детей первых месяцев жизни с функциональными запорами. Детский доктор 2001; 3: 27–9.
21. Saavedra JM, Abi-Hanna A, Moore N, Yolken R. Effect of long term consumption of infant formulas with bifidobacteria and S. thermophilius on stool patterns and diaper rash in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27 (4): 483.
22. Evans PR, Bak Y-T, Kellow JE. Mebeverine alters small bowel motility in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmakol Ther 1996; 10.
Комментарии
